מה ההבדל בין פוליסה ביטוח משלים שב"ן לפוליסה ביטוח מהשקל הראשון?

מבנה ביטוחי הבריאות בישראל – שלוש שכבות הגנה

שכבה ראשונה – סל הבריאות הממלכתי

הכיסוי הבסיסי לו זכאי כל אזרח בישראל מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי. מאפשר קבלת שירות רפואי בסיסי בחינם או בעלות מינימלית.

שכבה שנייה – ביטוחי השב"ן (שירותי בריאות נוספים)

ביטוחים משלימים מטעם קופות החולים (כללית מושלם, מכבי שלי, מאוחדת עדיף, לאומית זהב). כ-80% מהציבור בישראל מחזיק בשב"ן. הכיסוי כולל:

• בחירת מנתח מתוך רשימה
• רפואה משלימה
• רפואת שיניים
• התייעצויות עם רופאים מומחים
• בדיקות בתקופת ההיריון

שכבה שלישית – ביטוח בריאות פרטי

ביטוחים מסחריים מטעם חברות הביטוח (הראל, מגדל, פניקס, כלל, מנורה). כ-3.2 מיליון מבוטחים מחזיקים בביטוח פרטי. נועד לכסות "קטסטרופות רפואיות" שעלותן עשויה להגיע למיליוני שקלים.

מהו כיסוי ביטוח ניתוחים מהשקל הראשון?

העיקרון: חברת הביטוח מכסה את כל ההוצאות הרפואיות החל מהשקל הראשון, ללא תלות בקופות החולים וללא צורך למצות זכויות בשב"ן תחילה.

היתרונות המרכזיים:

• עצמאות ושליטה מלאה – עבודה ישירה מול חברת הביטוח בלבד
• זמינות גבוהה – גישה לשני תורים: של חברת הביטוח ושל השב"ן, בחירה במוקדם מביניהם
• רשימת רופאים רחבה – גישה לכל המנתחים בהסכם עם חברת הביטוח
• אין מגבלות קופת חולים – אין תלות ברשימות וזמינות של השב"ן
• נוחות תפעולית – תהליך פשוט יותר עם גורם אחד
• בתי חולים פרטיים מתקדמים – גישה למרכזים רפואיים מובילים

החסרונות:

• עלות גבוהה משמעותית – פרמיות יקרות יותר ב-50-100% לעומת משלים שב"ן
• כפל ביטוחי – תשלום על כיסוי שכבר קיים בשב"ן (אם יש לכם)
• התייקרות משמעותית ברפורמה – חברות הביטוח העלו מחירים בצורה דרמטית
• עדכון מחירים – חברת הביטוח רשאית להעלות מחירים כל שנתיים ללא הסכמה (מעל 10 ש"ח או 20%)

מהו כיסוי ביטוח ניתוחים משלים שב"ן?

העיקרון: כיסוי המתווסף לשירותי הבריאות הציבוריים. המבוטח חייב לפנות תחילה לשב"ן של קופת החולים, ורק אם יש חוסר בכיסוי או השתתפות עצמית – חברת הביטוח משלימה את ההפרש.

תנאי בסיסי: חובת חברות באחת מתכניות השב"ן של קופות החולים.

היתרונות המרכזיים:

• עלות נמוכה משמעותית – זול ב-30-50% לעומת שקל ראשון
• מניעת כפל ביטוחי – תשלום רק על מה שלא מכוסה בשב"ן
• פוליסה אחידה – מאז 2016, תנאים זהים בכל חברות הביטוח (קל להשוות מחירים)
• רציפות ביטוחית – שמירה על הכיסוי הפרטי במחיר סביר
• הליווי של חברת הביטוח – רבות מהן מציעות ליווי במיצוי זכויות מול השב"ן

החסרונות:

• תלות בשב"ן – חובת פניה לקופת החולים תחילה
• תהליך מורכב יותר – תיאום בין שני גורמים (קופה + חברת ביטוח)
• מגבלות ברשימת רופאים – קריטי: אם המנתח שבחרת עובד גם עם השב"ן – חייבים לתבוע דרך השב"ן תחילה. רק מנתחים שעובדים אך ורק עם חברת הביטוח (ולא עם קופות החולים) ניתן לתבוע ישירות מחברת הביטוח
• פוטנציאל לתורים ארוכים – תלות בעומס ובזמינות של קופות החולים
• עדכון מחירים תכוף – חברת הביטוח רשאית לעדכן מחירים כל שנתיים ללא אישור (מעל הרף המותר)

השוואת עלויות – מחירים ריאליים

דוגמאות עדכניות מהשטח:

מבוטח בגיל 66:

• ביטוח משלים שב"ן: 374 ש"ח/חודש
• ביטוח מהשקל הראשון: 732 ש"ח/חודש
• הפרש: 358 ש"ח/חודש (4,296 ש"ח/שנה)

זוג בשנות ה-40 המאוחרות:

• ביטוח משלים שב"ן: 81 ש"ח/חודש
• ביטוח מהשקל הראשון: 138 ש"ח/חודש
• הפרש: 57 ש"ח/חודש (684 ש"ח/שנה)

חשוב לדעת: לילדים הפער במחירים זניח (שקלים בודדים), ולכן תמיד מומלץ ביטוח שקל ראשון לילדים.

הבדלים מעשיים בשטח

תהליך מימוש תביעה:

משלים שב"ן:

1. פניה לקופת החולים (שב"ן) תחילה
2. קבלת אישור/דחייה
3. במידה ויש השתתפות עצמית או דחייה – פניה לחברת הביטוח
4. חברת הביטוח משלימה את ההפרש

שקל ראשון:

1. פניה ישירה לחברת הביטוח
2. קבלת אישור
3. ביצוע הניתוח

בחירת מנתח:

משלים שב"ן:

• חובה לבחור מנתח שעובד רק עם חברת הביטוח
• אם המנתח בהסכם גם עם השב"ן – חייבים לעבור דרך קופת החולים

שקל ראשון:

• חופש בחירה מלא מתוך רשימת המנתחים של חברת הביטוח
• אין תלות בהסדרי השב"ן

זמינות ותורים:

לפי יעל לינדנברג, רכזת בריאות באוצר, "אין עדויות מוכחות שיש פערי זמינות מובהקים בין האפשרויות". עם זאת, במקרים מסוימים הזמינות בשקל ראשון עשויה להיות גבוהה יותר, כי המבוטח רואה שני תורים ויכול לבחור את המוקדם.